Metode Perawatan Luka terkini

 ABSTRAK
Pada saat ini, perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu pula, isu terkini yang berkait dengan manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolic semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses
penyembuhan bisa tercapai dengan optimal.

Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Isu yang lain yang harus dipahami oleh perawat adalah berkaitan dengan cost effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka.  Dalam hal ini, perawat dituntut untuk memahami produk-produk tersebut dengan baik sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Pada dasarnya, pemilihan produk yang tepat harus berdasarkan pertimbangan biaya (cost), kenyamanan (comfort), keamanan (safety). Secara umum, perawatan luka yang berkembang pada saat ini lebih ditekankan pada intervensi yang  melihat sisi klien dari berbagai dimensi, yaitu dimensi fisik, psikis, ekonomi, dan sosial.

A.PENDAHULUAN

Pengkajian holistic pasien harus dilakukan berkaitan dengan pengkajian luka yang bukan hanya menentukan mengapa luka itu ada namun juga menemukan berbagai factor yang dapat menghambat penyembuhan luka ( Carville K, 1998 ).Pengkajian penting untuk menentukan kemajuan atau memburuknya luka. Klien luka membutuhkan pengkajian kulit konpherensif dan riwayat kesehatan serta analisa terhadap kemungkinan penyebab dan ko-faktor.

Cooper D, Dalam buku  Acute and Chronic Wound, 1992, Menyatakan bahwa pengkajian luka selayaknya memenuhi persyaratan berikut :

v  Harus akurat

v  Harus dilakukan dengan interval regular

v  Meliputi evaluasi pada luka dan kulit sekitar luka ( Periwound skin )

v  Digunakan untuk menentukan pengambilan keputusan terapi luka.

v  Memberikan data dasar untuk mengevaluasi proses perbaikan luka

Pengkajian dapat dilakukan saat pasien masuk rumah sakit ( on admission ) atau kunjungan dan saat ditemukan adanya perubahan kondisi luka. Monitor luka dilakukan saat Ganti balutan. Balutan yang diaplikasikan untuk beberapa hari tidak perlu dilepas hanya untuk tujuan memonitor luka, Kecuali ada     

 

bocoran balutan, bengkak dan nyeri atau erithema yang berkembang disekitar balutan. Jika ganti balutan tidak diindikasikan, maka kulit dan sekitar luka harus dimonitor, diobservasi dan didokumentasikan.

Pengkajian riwayat pasien harus dilakukan secara teliti. Perawat harus mengevaluasi setiap pasien dan lukanya melalui identifikasi terhadap hal berikut ( Houtle TL, 2003 ; hal 37-38) :

v  Penyebab luka ( truma, tekanan, neuropati diabetes, pemaparan bahan kimia, Insufiensi vena, insufiensi arteri atau iskemia.

v  Riwayat penatalaksanaan luka terakhir atau saat ini.

v  Usia pasien

v  Durasi luka ( <12 minggu) atau kronis (>12 minggu).

v  Kecukupan saturasi oksigen ( gunakan tes non-invasif jika ada).

v  Identifikasi factor-faktor sistemik yang mempengaruhi penyembuhan luka seperti obat-obatan yang mempengaruhi penyembuhan ( missal : prednisone, tamoxifen, NSAID ).

v  Data laboratorium (kadar albumin, pre-albumin dan darah lengkap dengan diferensial, jumlah limfosit total).

v  Penyakit akut dan kronis, kegagalan multi-sistem : penyakit jantung, penyakit vaskuler perifer, anemia berat, diabetes, gagal ginjal, sepsis, dehidrasi, gangguan pernafasan yang membahayakan, malnutrisi atau Kaheksia

v  Faktor-faktor lingkungan seperti distribusi tekanan, gesekan dan shear pada jaringan yang dapat menciptakan lingkungan yang meningkatkan kelangsungan hidup jaringan dan mempercepat penyembuhan luka. Observasi dimana pasien menghabiskan harinya ditempat tidur? Dikursi roda? Apakah terjadi shearing selama memindahkan pasien dari satu tempat ketempat lain? Apakah sepatu pasien terlalu ketat? Apakah pipaoksigen pasien diletakkan diatas telinga tanpa diberi alas?

Parameter Fisiologi yang menentukan POTENSI PENYEMBUHAN LUKA

            Parameter                                Measuement approach

            Status Oksigen                          Transcutaneous oksigen

            Status Bakteri                           Biopsi jaringan dan Kultur exudat

            Complience vaskuler                  Ankle-brachial index

            Neuropati                                  Test Monofilament

B.PENGANTAR MATERI

1.DEFINISI LUKA, KLASIFIKASI DAN PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Secara definisi suatu luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Adapun berdasarkan sifat yaitu : abrasi, kontusio, insisi, laserasi, terbuka, penetrasi, puncture, sepsis, dll. Sedangkan klasifikasi berdasarkan struktur lapisan kulit meliputi: superfisial, yang melibatkan lapisan epidermis; partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan dermis; dan full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia dan bahkan sampai ke tulang. Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi beberapa bagian, yaitu:

      Healing by primary intention

Jika ada kehilangan jaringan minimal dan kedua tepi luka dirapatkan dengan suture ( benang), clips (anggrave), tissue glue, atau tape (plester), Penyembuhan melalui epithelisasi dan deposisi jaringan konektif dan jaringan parut minimal.

      Healing by secondary intention

Penyembuhan luka terlambat karena kehilangan jaringan yang luas. Penyembuhan melalui proses pertumbuhan jaringan granulasi, kontraksi dan epithelisasi. Jaringan parut (scar) cukup luas

      Delayed primary intention (Intense primer lambat)

Jika luka terinfeksi atau mengandung benda asing dan terdapat edema/hematoma yang membutuhkan pembersihan intensif. Luka selanjutnya ditutup secara primer dengan jahitan suture pada 3 – 5 hari kemudian. Bagian tengah luka akan diisi oleh jaringan granulasi.

      Skin Graft

Cangkok kulit (skin graft) ketebalan parsial atau penuh digunakan untuk mempercepat proses penyembuhan dan mengurangi resiko infeksi.

      Flap

Pembedahan relokasi kulit dan jaringan subkutan ke luka yang berasal dari jaringan terdekat

 Berdasarkan klasifikasi berdasarkan lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi dua yaitu: akut dan kronis. Luka akut adalah berbagai jenis luka yang sembuh melalui intensi primer atau luka traumatik atau luka bedah yang sembuh melalui intensi sekunder dan melalui proses perbaikan yang tepat waktu dan mencapai hasil pemulihan integritas anatomis, penyembuhan diperkirakan dalam jangka waktu 2-3 minggu. Sedangkan luka kronis adalah segala jenis luka dimana terjadi proses perbaikan jaringan tidak sesuai dengan waktu yang telah diperkirakan (delayed healing) dan penyembuhan mengalami komplikasi, terhambat baik oleh faktor intrinsik maupun ekstrinsik yang berpengaruh kuat pada individu, luka atau lingkungan dan mungkin berlangsung > 4 – 6 minggu.

2.ETILOGI LUKA

Penyebab                     Lokasi                                                      Karakteristik

Tekanan                        Tonjolan tulang pada pasien dengan             Stage I – IV

                                    keterbatasan mobilitas

Shear                            Kulit yang terpapar permukaan matras/        Superfisial/dermal-epidermis terpisah

                                      kursi roda pada pasien dengan                      Hematoma

                                      keterbatasan mobilitas/ turgor kulit buruk

Kelembaban                  Area yang resiko tinggi lembab                    Maserasi, erosi superfisial epidermis

Kimiawi                          Area yang terpapar urine, feces atau            Superfisial ( epidermal, superfisial dermal )

                                      drainase

Hipertensi Vena             Kaki                                                              Hiperpigmentasi, edema, luka exudatif,

                                                                                                           Vena varicose

Iskemia                         Ujung jari kaki, extremitas bawah, area         Jaringan sekitar dingin dan pucat

                                      trauma                                                          Nadi kecil/ tidak ada

                                                                                                            Pengisian kapiler lambat

Neuropathi                   kehilangan sensori yang terpapar         Berkaitan dgn posisi abnormal, lubang luka

                                    trauma/ tekanan ( kaki/tumit )                          kecil namun ada tunnel, kerusakan jaringan

                                                                                                           Yang luas.

3.KEHILANGAN JARINGAN

Kehilangan jaringan menggambarkan kedalaman kerusakan jaringan atau berkaitan dengan stadium kerusakan jaringan kulit.

§  Superfisial : Luka sebatas epidermis

§  Parsial ( Partial-thickness ) ; Luka meliputi epidermis dan dermis

§  Penuh ( Full-thickness ) : Luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan subcutan bahkan dapat melibatkan otot, tendon dan tulang.

4.PENAMPILAN KLINIS ( Warna Dasar luka )

Luka terdiri dari kombinasi jenis jaringan dan harus dideskripsikan dalam persentase (%), Misal : 50% escar, 25% slough da 25% jaringan granulasi. Warna, Konsistensi dan perlekatan jaringan nekrotik didasar luka harus catat.

Jenis jaringan luka yang dimaksud adalah :

a.      Nekrotik atau hitam : escar yang keras, necrotik dan avaskuler, mungklin kering atau lembab. Jaringan yang telah mati dan kehilangan  aktifitas fisik dan biologisnya. Warna mungkin hitam, hitam kecoklatan atau hitam kehijauan.

b.      Sloughy atau kuning : jaringan mati/avaskuler yang fibrous dan lunak (slough) yang melekat secara kuat atau longgar didasar luka. Warna dasar mungkin kuning, kuning kecoklatan, kuning kehijauan atau kuning pucat. Kondisi luka ini cenderung terkontaminasi, terkolonisasi atau terinfeksi.

c.     Granulasi atau merah : jaringan granulasi sehat. Warna dasar luka adalah merah tua/terang, tampak seperti sekumpulan buah berry, lembab, vaskularisasi baik dan mudah berdarah.

d.     Epithelisasi atau Pink : terjadi epithelisasi. Warna dasar luka adalah merah-murah (pink), tidak adaexudat. Merupakan indikator penyembuhan luka.

e.     Terinfeksi atau kehijauan : terdapat tanda-tanda klinis infeksi seperti nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan exudat

5.PROSES PENYEMBUHAN LUKA

A.  Luka akan sembuh sesuai dengan tahapan yang spesifik dimana bisa terjadi tumpang tindih (overlap)

B.   Proses penyembuhan luka tergantung pada jenis jaringan yang rusak serta penyebab luka tersebut

C.   Fase penyembuhan luka :

      Fase inflamasi :

§  Hari ke 0-5

§  Respon segera setelah terjadi injuri à pembekuan darah à untuk mencegah kehilangan darah

§  Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa

§  Fase awal terjadi haemostasis

§  Fase akhir terjadi fagositosis

§  Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi

      Fase proliferasi or epitelisasi

§  Hari 3 – 14

§  Disebut juga dengan fase granulasi o.k adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka à luka nampak merah segar, mengkilat

§  Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid

§  Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka

§  Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi

      Fase maturasi atau remodelling

                           -Berlangsung dari beberapa minggu s.d 2 tahun

-Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan

  kekuatanjaringan (tensile strength)

-Terbentuk jaringan parut (scar tissue) à 50-80% sama kuatnya dengan jaringan sebelumnya

Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan yang mengalami perbaikan

6.FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PENYEMBUHAN LUKA

• Status Imunologi
• Kadar gula darah (impaired white cell function)
• Hidrasi (slows metabolism)
• Nutritisi
• Kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair, colloid osmotic pressure – oedema)
• Suplai oksigen dan vaskularisasi
• Nyeri (causes vasoconstriction)
• Corticosteroids (depress immune function)

PENGKAJIAN LUKA PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN

1.       Kondisi luka

§  Warna dasar luka

·         Slough (yellow)

·         Necrotic tissue (black)

·         Infected tissue (green)

·         Granulating tissue (red)

·         Epithelialising (pink)

§  Lokasi ukuran dan kedalaman luka

§  Eksudat dan bau

§  Tanda-tanda infeksi

§  Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban   

§  Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung

2.       Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin

3.       Status vascular : Hb, TcO2

4.       Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lain

5.       Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya

  PERENCANAAN

A.   Pemilihan Balutan Luka

Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:

1.       Mempercepat fibrinolisis

Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.

2.       Mempercepat angiogenesis

Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.     

3.       Menurunkan resiko infeksi

Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering.

4.       Mempercepat pembentukan Growth factor

Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam likungan yang lembab.

5.       Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.

Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini:

1.    Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka (absorbing)

2. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non viable tissue removal)

3.    Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)

4.    Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan

5.  Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999; Ovington, 1999)

 Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada :

         Apakah suplai telah tersedia?

         Bagaimana cara memilih terapi yang tepat?

         Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk memilih?

         Bagaimana dengan pertimbangan biaya?

         Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku?

         Bagaimana cara mengevaluasi?

B.Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya

1.       Film Dressing

         Semi-permeable primary atau secondary dressings

         Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive

         Conformable, anti robek atau tergores

         Tidak menyerap eksudat

         Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi

         Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak

         Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm

2.       Hydrocolloid

         Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers

         Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik atau slough

         Occlusive –> hypoxic environment untuk mensupport angiogenesis

         Waterproof

         Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal

         Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV

         Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel

3.       Alginate

         Terbuat dari rumput laut

         Membentuk gel diatas permukaan luka

         Mudah diangkat dan dibersihkan

         Bisa menyebabkan nyeri

         Membantu untuk mengangkat jaringan mati

         Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita

         Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat

         Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering

         Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan

4.       Foam Dressings

         Polyurethane

         Non-adherent wound contact layer

         Highly absorptive

         Semi-permeable

         Jenis bervariasi

         Adhesive dan non-adhesive

         Indikasi : eksudat sedang s.d berat

         Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik hitam

         Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva

5.       Terapi alternatif

         Zinc Oxide (ZnO cream)

         Madu (Honey)

         Sugar paste (gula)

         Larvae therapy/Maggot Therapy

         Vacuum Assisted Closure

         Hyperbaric Oxygen

 IMPLEMENTASI

A.    Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound)

        Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue)

        Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat

        Untuk merangsang granulasi

        Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat

              Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan hydrofibre   dressing

      B.    Luka Nekrotik

         Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar)

         Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis

         Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat

         Hydrogels, hydrocolloid dressings

C.   Luka terinfeksi

         Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat penyembuhan luka

         Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka

         Wound culture – systemic antibiotics

         Kontrol eksudat dan bau

         Ganti balutan tiap hari

         Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings

D.   Luka Granulasi

     Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga kelembaban luka

         Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat

         Moist wound surface – non-adherent dressing

         Treatment overgranulasi

         Hydrocolloids, foams, alginates

      E.    Luka epitelisasi

         Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk “re-surfacing”

         Transparent films, hydrocolloids

         Balutan tidak terlalu sering diganti

F.    Balutan kombinasi

Tujuan	Tindakan
Rehidrasi	Hydrogel + film atau hanya hydrocolloid
Debridement (deslough)	Hydrogel + film/foam Atau hanya hydrocolloid Atau alginate + film/foam Atau hydrofibre + film/foam
Manage eksudat sedang s.d berat	Extra absorbent foam Atau extra absorbent alginate + foam Atau hydrofibre + foam Atau cavity filler plus foam

EVALUASI DAN MONITORING LUKA

         Dimensi luka : size, depth, length, width

         Photography

         Wound assessment charts

         Frekuensi pengkajian

         Plan of care

 DOKUMENTASI PERAWATAN LUKA

-          Potential masalah

-          Komunikasi yang adekuat

-          Continuity of care

-          Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul

-          Harus bersifat faktual, tidak subjektif

-          Wound assessment charts

KESIMPULAN

1. Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk perawatan luka dapat memberikan nilai optimal jika digunakan secara tepat
2. Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka adalah pengkajian luka yang komprehensif agar dapat menentukan keputusan klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien
3. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan klinis diperlukan untuk menunjang perawatan luka yang berkualitas

REFERENSI :

1.    http://www.podiatrytoday.com/article/1894

2.    Georgina Casey, Modern Wound Dressings. Nursing Standard, Oct 18-Oct 24, 2000:15,5: Proquest Nursing & Allied Health Search

3.    Kathleen Osborn, Nursing Burn Injuries. Nursing Management; May 2003; 34,5: Proquest Nursing & Allied Health Search

4.    Madelaine Flanagan, Managing Chronic Wound Pain in Primary Care. Practice Nursing; Jun 23, 2006; 31, 12; ABI/INFORM Trade & Industry

5.    Maureen Benbow, Healing and Wound Classification. Journal of Community Nursing; Sep 2007; 21,9; Proquest Nursing & Allied Health Search

6.    Ritin Fernandez, Rhonda Griffiths, Cheryl Ussia (2002). The Effectiveness of Solutions, Techniques and Pressure in Wound Cleansing. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing & Midwifery. Australia. www.joannabriggs.org.au

7.    Ruth Ropper. Principles of Wound Assessment and Management. Practice Nurse; Feb 24, 2006; 31,4; Proquest Nursing & Allied Health Search